DOKUMENTASI KEPERAWATAN LANSIA

DOKUMENTASI KEPERAWATAN  LANSIA

Dokumentasi keperawatan adalah  pengumpulan bukti-bukti dan keterangan tentang pasien yang dilakukan oleh profesi tenaga kesehatan. Proses pengumpulan data ini bermanfaat untuk 

a.      Alat Komunikasi ; merupakan suatu metode yg efektif dan efisien dalam menyampaikan informasi.

2. Bukti kegiatan ; merupakan bukti dasar dalam merencanakan kegiatan (renpra) dan pelaksanaan tindakan.
3. Bukti tertulis ; merupakan bukti tertulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

Berikut adalah contoh format dokumentasi dalam asuhan keperawatan pada pasien lansia.

I.                   Pengkajian :
- Proses pengumpulan data untuk mengidentifikasi masalah keperawatan meliputi aspek :
a) Fisik : - Wawancara
- Pemeriksaan fisik : Head to tea, sistem tubuh.
b) Psikologis
c) Sosial ekonomi
d) Spiritual
Pengkajian dasar meliputi : Temperatur, nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat orientasi, memori, pola tidur, penyesuaian psikososial.
Sistem tubuh meliputi : Sistem persyarafan, kardiovaskuler, gastrointestinal, genitovrinarius, sistem kulit, sistem musculoskeletal.

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A.              Data Umum

Nama                                                         : ……………………

Umur                                                            : …………………...

Keluarga yang dapat dihubungi                : ………………… ..

Telp                                                        : ……………………

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………

Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………

B.   Pengklajian Fisik

1. Data Klinik :

       Tinggi badan : …… cm              Berat badan : …… Kg

       Temperatur : ………….⁰C              Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)

       Tekanan darah : ………mmHg     

2. Pernafasan dan Sirkulasi :

       Frekuensi nafas : ……..

       Kualitas :  normal     dangkal      cepat

       Batuk :  ya    tidak, jelaskan : ……………………………………………...

       Auskultasi :

       Lobus kanan atas :  normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

       Lobus kiri atas :  normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

       Lobus kanan bwh :  normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

       Lobus kiri bwh :  normal,   menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

3. Metabolik Integumen

       Kulit :

       Warna :  normal,   pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..

       Turgor :  normal,  menurun

       Lecet :  tidak,   ya ! sebutkan ! …………………………………………….

       Bengkak :  tidak,   ya ! sebutkan ! …………………………………………

       Bercak :  tidak,   ya ! sebutkan ! …………………………………………...

       Mulut :

       Gusi :  normal,   putih,  lecet,   lainnya,…………………………….…

       Gigi :  normal,   lainnya. sebutkan ! ……………………………………….

       Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,   tidak ada

4. Persarafan sensori:

       Pupil :  sama,   tidak sama. sebutkan ! …………………………………….

       Reaksi terhadap cahaya :

       Kiri :  ya,   tidak,

       Kanan :  ya,   tidak

       Mata :  jelas,   berair   kabur,   lainnya. sebutkan ! …..……………….

5. Muskuloskeletal

       Range of Motion  :  penuh,   tidak. sebutkan ! .…………………………….

       Keseimbangan :  stabil,   tidak stabil. sebutkan ! ………………………….

       Menggenggam

       Kanan : :  kuat,   lemah

       Kiri    :  kuat,   lemah

       Kekuatan otot kaki :

       Kanan : :  kuat,   lemah

       Kiri    :  kuat,   lemah

C.   Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

Skor : 0  = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas	0	1	2	3	4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

D.  Kognitif dan Perseptual

       Status mental :

       Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….

       Afasia : ……………………………………………………………

       Dimensia :  ya,  tidak

       Orientasi :  normal,   bingung,  tidak ada respon

       Bicara :  normal,   gagap,  afasia,  bloking

       Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………

       Kemampuan membaca :  bisa,   tidak

       Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...

       Pendengaran :  normal,   terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,   tinitus

       Penglihatan :  normal,   kacamata,  lensa kontak,   terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! ……………………………………………………………

       Vertigo :  ya,  tidak

 

E.   Lingkungan

       Jenis lantai rumah :  tanah,   tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

       Kondisi lantai :  licin,   lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………

       Tangga rumah :

        Tidak ada

        Ada :  aman (ada pegangan),   tidak aman

       Penerangan :   cukup,  kurang

       Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),   tidak aman

       Alat dapur :  berserakan,   tertata rapi

       WC :

        Tidak ada

        Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),   tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)

       Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

 

F.   Pengetahuan

Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya

II.                DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.      Analisa data.

No	Hari/tanggal/waktu	Data keperawatan	Standar normal	Masalah

b.      Analisa masalah.

P :

E :

S :

Proses terjadinya :

c.       Diagnosa keperawatan :

III.             Perencanaan
a. Prioritas masalah ;

1…

2…

b. Rencana tindakan :

No	Hari/tanggal/jam	Diagnose keperawatan	Tujuan/ outcome	Intervensi	Rasional

IV.             Pelaksanaan

Hari/ tanggal/jam	Tindakan diagnose keperawatan	Tindakan keperawatan	Evaluasi formatif

V.                Evaluasi
 

No	Hari/tanggal/waktu	Nomor diagnosa	Evaluasi sumatif
			DS   : DO   : A      :. P       :

 DOKUMENTASI KEPERAWATAN  LANSIA

 DOKUMENTASI KEPERAWATAN LANSIA

 DOKUMENTASI KEPERAWATAN  LANSIA 

DOKUMENTASI KEPERAWATAN LANSIA

 DOKUMENTASI KEPERAWATAN  LANSIA